В этом месяце информационный обзор «Инфогеп» освещает ключевые новости с Международного конгресса по заболеваниям печени 2022 - ежегодной встречи Европейской ассоциации исследователей заболеваний печени (EASL), проходившей с 22 по 26 июня 2022 года в Лондоне.

Лица, вылечившиеся от гепатита С, подвергаются более высокому риску смерти по причине заболеваний печени по сравнению с общим населением, в то же время в этой группе отмечается снижение уровня риска сердечно-сосудистых заболеваний после излечения гепатита С - по данным широкомасштабного исследования, проводимого в Великобритании, Канаде и Франции.

Исследование, проведенное в Великобритании и Канаде, также показало, что по сравнению с остальной частью населения, лица, вылеченные от гепатита С, по-прежнему подвергаются более высокому риску смерти, связанного с приемом наркотиков (например, при передозировке).

Эти данные были представлены на Международном конгрессе по заболеваниям печени 2022.

Исследования подчеркивают необходимость в продолжении проведения наблюдения и реабилитационных услуг для лиц, вылеченных от гепатита C.

Представляя результаты этого исследования, доктор Виктория Хамилл из Каледонского университета Глазго, сказала, что полученные данные показывают необходимость в предоставлении этой группе населения ряда реабилитационных услуг, в том числе услуги программ снижения вреда, меры профилактики наркотической передозировки и периодический мониторинг состояния функции печени.

Французское исследование выявило, что несмотря на снижение уровня риска основных сердечно-сосудистых заболеваний после излечения гепатита С, прием противовирусных препаратов прямого действия ассоциировался с более частым выявлением у пациентов нарушения ритма и проводимости сердца, особенно, в течение первого года после лечения.     Нарушение ритма и проводимости сердца ассоциировались с приемом софосбувира.

Доктор Лоран Лэм из Парижского Сорбонского университета сказал об оправданности проведения долгосрочного кардиологического наблюдения за лицами, излеченными от гепатита С, особенно тех, кто принимал софосбувир.

В ходе совместного симпозиума Всемирной Организации Здравоохранения, Европейской  Ассоциации исследователей заболеваний печени (EASL) и Центров Надзора и Профилактики Заболеваний были выпущены обновленные рекомендации ВОЗ по лечению вирусного гепатита С, в том числе новые рекомендации по лечению гепатита С среди детей и подростков и упрощенный алгоритм предоставления лечебно-диагностических услуг. Рекомендации предлагают радикальное упрощение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий для преодоления барьеров при тестировании и лечении вирусного гепатита С.

Рекомендуются внести изменения по трем ключевым направлениям:

• Упрощение поставки услуг и передача некоторых функций: ВОЗ рекомендует позволить проводить тестирование и лечение гепатита С в участковых учреждениях медицинской помощи, в центрах программ снижения вреда и в тюрьмах, при этом обязанности по проведению лечебно-диагностических мероприятий могут возлагаться на врачей общей практики и медсестер, а не только на специалистов-инфекционистов.
• Более эффективная и упрощенная диагностика: теперь наряду с лабораторным анализом на вирусную РНК, в качестве дополнительного диагностического метода рекомендуется использовать экспресс-метод по определению вирусной РНК непосредственно в пунктах обращения пациентов. Это особенно применимо к таким маргинализированным группам населения, как: потребители наркотиков и труднодоступные группы населения - с ограниченным доступом к услугам здравоохранения и высоким уровнем выхода из-под наблюдения.
• Согласованное и упрощенное лечение гепатита у детей и подростков: теперь лечение рекомендуется проводить всем подросткам и детям старше 3 лет. Данные рекомендации позволяют применять существующие схемы терапии, используемые для взрослых, такие как: софосбувира/даклатасвир, софосбувира/велпатасвир и глекапревир/пибрентасвир - для подростков и детей.

Профессор Хейнер Уэдэмейер из Ганноверского медицинского колледжа на пресс-конференции Международного конгресса по заболеваниям печени. Фото © Стив Форрест и Эндрю МакКоннелл / EASL.

Булевиртид (Хепклудекс) - препарат из класса ингибиторов входа вируса в клетку - приводит к снижению вирусной нагрузки ВГД, снижению уровня печеночных ферментов и регрессии фиброзных изменений печени через 48 недель наблюдения - показали данные исследования. Еще одно исследование, проводимое во Франции в реальных клинических условиях, также показало улучшение вирусологических и биохимических показателей пациентов.

 «[Гепатит Дельта] однозначно относится к наиболее тяжелой форме хронического вирусного гепатита.  Пациенты с ВГД имеют очень высокий риск развития цирроза печени на ранних этапах, а также повышенный риск развития рака печени. До недавнего времени…большинство пациентов вообще не получали лечение», – заявил во время пресс-конференции профессор Хейнер Уэдэмейер из Ганноверского медицинского колледжа в Германии. - «Хорошая новость для наших пациентов – это то, что препарат работает. Для нас - специалистов в сфере лечения гепатита Д - наступило восхитительное время, для пациентов наступило время перемен».

Профессор предоставил самые последние результаты III фазы исследования «MYR301», в которой приняло участие 150 взрослых в Европе и России с хроническим гепатитом В и Д.

Данные, представленные на Конгрессе этого года, показывают, что ответная реакция пациентов на лечение повышалась по мере проведения лечения. На 48 неделе терапии 71% пациентов в группе приема булевиртид в дозе 2 мг и 76% пациентов в группе приема булевиртид в дозе 10 мг достигли желаемого конечного критерия вирусологической нагрузки, при этом 12% и 20% из них достигли уровня неопределяемой вирусной нагрузкой ВГД. Более половины участников исследования (51% и 56% соответственно) достигли нормализации уровня печеночного энзима АЛТ.

Д-р Кош Агаруал обсуждает результаты исследования REEF-2. Фото © Стив Форрест и Эндрю МакКоннелл / EASL

У пациентов с хроническим вирусным гепатитом B, получавших комбинированную экспериментальную терапию наряду со стандартной схемой в течение 48 недель в рамках клинического исследования, значительно реже возникало повышение уровня поверхностного антигена ВГB (HBsAg) или обострения инфекции после прекращения терапии по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию лечения - заявил на конференции доктор Кош Агаруал из Лондонского Кингз-Колледжа.

Однако экспериментальный режим был не в состоянии полностью элиминировать поверхностный антиген ВГВ у достаточной пропорции участников исследования, что являлось основным конечным критерием исследования.

Также в одном случае исследования, у мужчины среднего возраста, принимавшего тенофовир на протяжении 8 лет, после прекращения терапии возникло тяжелое обострение ВГВ, потребовавшее трансплантации печени. Этот случай развития тяжелого осложнения подчеркивает наличие в исследованиях экспериментальных препаратов для лечения ВГВ потенциального риска, связанного с прекращением терапии у лиц с явно хорошо-контролируемый течением заболевания.

Бепировирсен - экспериментальный препарат с новым механизмом действия,, приводит к неопределяемому уровню поверхностного антигена ВГВ примерно у 30% участников клинического исследования через 24 недели лечения, что позволяет использовать экспериментальный препарат в более масштабных исследованиях методов излечения вирусного гепатита B.

Бепировирсен (GSK-3228836) - антисенс олигонуклеотид, и представляет собой цепь нуклеиновых кислот, предназначенных для разрезания РНК ВГВ, что предотвращает транскрипцию вирусных белков в клетке. Препарат разрабатывается компаниями ГлаксоСмитКлайн и Ионис (IONIS).

Профессор Ман-Фунг Юэн из больницы Королевы Марии (Университет Гонконга) предоставил предварительные результаты 24-недельного периода наблюдения IIб фазы исследования «B-CLEAR», в рамках которого две группы участников с хроническим гепатитом В (либо уже принимающие тенофовир или энтекавир, и лица без анамнеза предшествующего лечения) получали различные дозы бепировирсена.

Подавление поверхностного антигена (HBsAg) чаще возникало среди участников, получающих более высокие дозы бепировирсена. Снижение уровня поверхностного антигена ВГВ (HBsAg) до неопределяемого чаще наблюдалось среди пациентов с исходно-низким уровнем антигена; требуется проведение дальнейших исследований для выяснения возможности улучшения результатов исследования за счет использования комбинации различных препаратов или повышения длительности курса терапии, или необходимости параллельного использования иммунотерапии для достижения клинико-лабораторной ремиссии.

Выступление д-ра Башара Агеля из Медицинского института Майо на Конгрессе. Фото © Стив Форрест и Эндрю МакКоннелл / EASL.

Семидневный курс терапии с использованием противовирусных препаратов прямого действия, инициируемый за несколько часов до трансплантации, предотвращает инфицирование ВГС у всех реципиентов трансплантата от доноров с хроническим гепатитом С.

Полученные результаты означают возможность увеличения числа пациентов, которые могут пройти трансплантацию органов, и уменьшение времени ожидания трансплантата.

В настоящее время реципиенты органов от доноров с гепатитом С получают противовирусные препараты прямого действия в послеоперационном периоде с целью излечения неизбежно-возникающей инфекции гепатита C.  Такой подход является высокоэффективным, хотя было бы предпочтительнее предупредить инфицирование реципиентов.

Для выяснения возможности использования противовирусных препаратов прямого действия с целью профилактики передачи ВГС от донора, и насколько эффективно использование короткого курса терапии, инициируемого непосредственно перед трансплантацией, доктор Акель и коллеги провели исследование с участием 38 пациентов, которые нуждались в пересадке плотных органов и согласились получить трансплантат от ВГС-положительного донора.

Все участники успешно прошли курс профилактического лечения, в результате которого ни один из пациентов не был инфицирован ВГС, несмотря на выявление у большинства реципиентов РНК ВГС в раннем послеоперационном периоде (с 1 по 14 день).

Укороченный курс превентивной терапии сэкономил $36 000 по сравнению со стоимостью 12-недельного курса терапии, проводимого после трансплантации, сказал доктор Акель, и результаты исследования подтверждают, что короткий превентивный курс терапии безопасен и очень эффективен.

Две комбинированные схемы терапии оказались высокоэффективными в лечении гепатита С у лиц с несостоятельностью предыдущей схемы лечения на основе ингибитора NS5A - по данным исследования в Европе и Новой Зеландии.

Полученные результаты, представленные на конгрессе, подтверждают, что подавляющее большинство лиц с гепатитом С, с несостоятельностью первого режима терапии, могут быть вылечены при использовании других режимов терапии, без необходимости в использовании высокотоксичного рибавирина.

Комбинация трех препаратов «вокилапревир/велпатасвир/софосбувир» (Vosevi) была апробирована на 427 пациентах с несостоятельностью по крайней мере одного предыдущего курса терапии. 94% участников были излечены с использованием 12-недельного курса терапии. 4% участников также получили рибавирин.

Несостоятельность терапии чаще наблюдалась у лиц с ВГС генотип 3 и гепатоцеллюлярной карциномой, хотя эффективность терапии не зависела от исходного уровня РНК ВГС, схемы предыдущего режима ПППД-терапии или наличия цирроза. Наличие резистентных мутаций ВГС не снижало эффективность лечения.

В ходе исследования в Новой Зеландии, изучалась эффективность использования 16-недельного курса терапии с использованием «глекапревир/пибрентасвир (Maviret) + дженерик софосбувир» у лиц с несостоятельностью первого режима терапии и с наличием резистентных мутаций к NS5A ингибиторам.

В исследование было зачислено 66 человек. Ко времени проведения Конгресса, 51 и них завершили лечение и имели окончательные лабораторные данные РНК ВГС. По доступным данным, 50 из них были вылечены (98%).

Доктор Эдвард Гейн сказал, что самой большой проблемой в лечении пациентов с несостоятельностью терапии первого выбора были социальные факторы, а не соблюдение режима приема препаратов или вирусная резистентность. «Наиболее распространенная причина несостоятельности ПППД-терапии не связана с вирусом», – заключил он. Вместо того, чтобы беспокоиться о лекарственной резистентности вируса или необходимости добавления рибавирина к режиму терапии, следует обращать особое внимание на такие проблемы, как приверженность к терапии и преждевременный выход пациентов из-под наблюдения.

Эдвард Гейн сказал, что данные исследования подчеркивают необходимость в проведении комплексной поддержки пациентов, получающих терапию по поводу ВГС, включая психологическую и социальную поддержку, ежедневную выдачу препаратов для потребителей наркотиков и лиц, получающих опиоидную заместительную терапию, и использование команды периферических (аутрич) работников для доставки препаратов пациентам и для поддержки связи с ними в общине.