En el boletín de infohep de este mes destacaremos las principales novedades presentadas en el Congreso Internacional del Hígado 2022, el encuentro anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés), que tuvo lugar entre los días 22 y 26 de junio en la ciudad de Londres (Reino Unido).

Las personas que se han curado de hepatitis C siguen en una situación de mayor riesgo de fallecimiento por causas relacionadas con el hígado en comparación con la población general, aunque su riesgo de eventos cardiovasculares desciende tras la curación, según las conclusiones de unos estudios de gran tamaño realizados en Reino Unido, Canadá y Francia.

El estudio realizado en Reino Unido y Canadá también reveló que, en comparación con el resto de la población, las personas que se curaron de hepatitis C seguían corriendo un mayor riesgo de morir por causas relacionadas con las drogas, como por ejemplo sobredosis.

Dichos resultados se presentaron en el Congreso Internacional del Hígado 2022.

Los hallazgos de los estudios ponen de relieve la necesidad de mantener un seguimiento y atención continuos a las personas incluso después de haberse curado la hepatitis C.

Durante la presentación de los resultados del estudio de Reino Unido y Canadá, la doctora Victoria Hamill (de la Universidad Caledonian de Glasgow, Reino Unido) afirmó que sus hallazgos demostraban la necesidad de implementar una variedad de intervenciones posteriores a la curación, incluyendo los servicios de reducción de daños para las personas usuarias de drogas o de prevención de sobredosis, así como de mantener un seguimiento continuo de la salud hepática de la persona.

Por su parte, el estudio francés reveló que, a pesar de que el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares de importancia se redujo tras la curación de la hepatitis C, el tratamiento con antivirales de acción directa se relacionó con un mayor riesgo de recibir un diagnóstico de una arritmia o un trastorno de la conducción (también conocido como bloqueo cardiaco), especialmente en el primer año tras el tratamiento. El riesgo de experimentar una arritmia o trastorno de la conducción se relacionó con la exposición a sofosbuvir.

El doctor Laurent Lam (Universidad de la Sorbona de París, Francia) indicó que puede estar justificado el realizar el seguimiento cardíaco a largo plazo de las personas que recibieron un tratamiento para curarse la hepatitis C, especialmente en el caso de las que recibieron sofosbuvir.

En el transcurso de un simposio conjunto realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la EASL y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) se hizo pública una actualización de las directrices de la OMS sobre la infección por hepatitis C, que incluye nuevas recomendaciones sobre el tratamiento para la población adolescente e infantil y la prestación simplificada de servicios y diagnósticos. Estas directrices recomiendan que se realice una simplificación radical de los protocolos de atención con el fin de superar las barreras en el acceso a las pruebas y el tratamiento frente al virus de la hepatitis C (VHC).

Las tres nuevas recomendaciones clave proponen:

• Simplificación de la prestación de servicios y reparto de tareas: La OMS recomienda que las pruebas y el tratamiento pasen a realizarse en la atención primaria, en centros para la reducción de daños y en prisiones. Además, también propone que la atención sea prestada por médicos generalistas y personal de enfermería, en lugar de por especialistas.
• Diagnósticos de hepatitis de forma más eficiente y simplificada: En esta edición de las directrices, para el diagnóstico del VHC se recomienda el uso de pruebas de ácido ribonucleico (ARN) del VHC en los puntos de atención como enfoque adicional además de las pruebas de ARN realizadas en el laboratorio. Esto resulta de especial utilidad en el caso de las poblaciones que sufren discriminación (como las personas usuarias de drogas inyectables) y de las comunidades con difícil acceso a la atención sanitaria y elevadas tasas de pérdida de seguimiento.
• Tratamiento de la hepatitis armonizado y simplificado para la población infantil y adolescente: En esta edición de las directrices, por primera vez se recomienda el tratamiento a toda la población adolescente e infantil hasta los 3 años de edad. Estas directrices alinean los regímenes antivirales de acción directa recomendados en adultos (sofosbuvir/daclatasvir, sofosbuvir/velpatasvir y glecaprevir/pibrentasvir) para su uso en adolescentes y niños.

El profesor Heiner Wedemeyer, de la Facultad de Medicina de Hannover (Alemania), en su intervención en una conferencia de prensa durante el Congreso Internacional del Hígado. Foto © Steve Forrest & Andrew McConnell / EASL.

El fármaco bulevirtida (Hepcludex), de la familia de los inhibidores de la entrada, consiguió reducir la carga viral del virus de la hepatitis delta (VHD) y bajar los niveles de enzimas hepáticas, así como mejorar el grado de fibrosis tras 48 semanas de seguimiento, según los resultados de un estudio presentados en la conferencia. Por otra parte, otro estudio francés en que se probaba el uso de bulevirtida en un entorno real también reflejó una mejora virológica y de los parámetros bioquímicos.

"[La hepatitis D] constituye sin duda la forma más grave de hepatitis vírica crónica. Las personas con esta infección corren un riesgo realmente elevado de desarrollar cirrosis hepática en una edad temprana y también tienen una mayor probabilidad de sufrir cáncer de hígado. Hasta hace poco tiempo (...) la mayor parte de estas personas no podían recibir ningún tratamiento", afirmó el profesor Heiner Wedemeyer, de la Facultad de Medicina de Hannover (Alemania), en el transcurso de una conferencia de prensa. "La buena noticia para nuestros pacientes es que (...) el medicamento funciona. Para las personas que trabajamos en el campo de la hepatitis D se trata de un momento realmente emocionante y es todo un hito para los pacientes".

El profesor Wedemeyer presentó los últimos resultados del ensayo de fase 3 MYR301, en el que participaron 150 personas adultas con hepatitis B y D crónicas en Europa y Rusia.

Los datos hechos públicos en el encuentro de este año revelan que las respuestas clínicas mejoraron con más tratamiento. Así, a la semana 48, el 71% de las personas participantes en el brazo de 2mg de bulevirtida y el 76% de las incluidas en el brazo de 10mg de bulevirtida alcanzaron el objetivo virológico, y el 12% y el 20% (de forma respectiva) presentaban un nivel indetectable de carga viral del VHD. Más de la mitad de las personas (51% y 56%, de forma respectiva) alcanzaron niveles normales de la enzima hepática ALT.

El doctor Kosh Agarwal debate sobre los resultados del estudio REEF-2 en la conferencia. Foto © Steve Forrest & Andrew McConnell / EASL.

Las personas con hepatitis B que recibieron una combinación de fármacos experimentales junto con su tratamiento estándar durante 48 semanas fueron significativamente menos propensas a presentar niveles elevados del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o a tener brotes de hepatitis B tras interrumpir el tratamiento, en comparación con las personas que solamente recibieron el tratamiento estándar, según los resultados de un ensayo clínico presentado en la conferencia por el doctor Kosh Agarwal, del Hospital King’s College de Londres (Reino Unido).

No obstante, los datos del estudio no consiguieron demostrar que la combinación experimental permitiera eliminar el antígeno de superficie de la hepatitis B en una proporción sustancial de participantes, lo que constituía el criterio de medición principal del estudio.

También se observó un caso (un hombre de mediana edad que había estado tomando tenofovir durante ocho años) que había sufrido un brote tan extremo de hepatitis B después de suspender el tratamiento que necesitó someterse a un trasplante de hígado. Este evento adverso grave pone de manifiesto los posibles riesgos que entrañan los estudios de tratamientos experimentales frente a la hepatitis B, que exigen abandonar la terapia a personas que tienen una infección aparentemente bien controlada.

El uso de bepirovirsen (un fármaco experimental que tiene un novedoso mecanismo de acción) logró suprimir los niveles de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) por debajo de los límites de detección en aproximadamente el 30% de las personas tras 24 semanas de tratamiento y está listo para pasar a estudios de mayor tamaño como parte de una estrategia para desarrollar una cura para la hepatitis B, según se afirmó en la conferencia.

Bepirovirsen (GSK-3228836) es un oligonucleótido antisentido, una cadena de ácido nucleico diseñada para interrumpir el ARN del virus de la hepatitis B, impidiendo la transcripción de las proteínas virales. Este fármaco lo están desarrollando las compañías farmacéuticas GSK e Ionis.

El profesor Man-Fung Yuen, del Hospital Queen Mary de la Universidad de Hong Kong (China), presentó los resultados interinos a la semana 24 del estudio de fase 2b B-CLEAR. En dicho ensayo, dos grupos de personas con hepatitis B (unas que ya tomaban tenofovir o entecavir y otras sin experiencia previa en tratamiento) fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir diversas dosis de bepirovirsen.

La supresión de los niveles de antígeno de superficie del VHB (HBsAg) se produjo con más frecuencia en el brazo de estudio que tomó una mayor cantidad de bepirovirsen. La supresión del HBsAg fue más probable en aquellas personas con niveles basales de HBsAg más bajos y es necesario realizar más estudios para determinar si se puede aumentar la proporción de personas que pueden alcanzar un nivel indetectable de HBsAg mediante la combinación de distintos fármacos o cambiando la duración de tratamiento, o si es necesario implementar estrategias inmunoterapéuticas junto con el tratamiento con antivirales para lograr el objetivo de una cura funcional.

El doctor Bashar Aqel, del Instituyo Mayo de Medicina, en su intervención en la conferencia. Foto © Steve Forrest & Andrew McConnell / EASL.

Un ciclo de 7 días de tratamiento con antivirales de acción directa iniciado horas antes de un trasplante de órganos evitó la infección por hepatitis C en todas las personas que recibieron un trasplante de un donante con dicha infección, según informó en la conferencia un equipo de investigadores de la Clínica Mayo.

Los autores del estudio afirman que sus hallazgos podrían servir para aumentar el número de personas que pueden recibir trasplantes de órganos y reducir el tiempo de espera.

Los receptores de un órgano de un donante con el virus de la hepatitis C (VHC) pueden recibir un tratamiento antiviral de acción directa tras el trasplante, con el cual curar la inevitable infección por hepatitis C que se produce. Se trata de un tratamiento muy eficaz, pero sería preferible que las personas receptoras del trasplante no llegaran a infectarse.

Para comprobar si los antivirales de acción directa podían prevenir la infección por hepatitis C a partir del órgano donado, y si un régimen reducido iniciado inmediatamente antes del trasplante resultaba eficaz, el doctor Aqel –junto con un equipo de colaboradores– consiguió inscribir a 38 personas que necesitaban un trasplante de órgano sólido y habían aceptado recibir órganos de personas con el VHC.

Todas las personas participantes completaron con éxito el régimen de tratamiento preventivo y ninguna se infectó de hepatitis C, a pesar de que en la mayoría de los casos se detectó de forma temprana la presencia de carga viral del VHC entre los días 1 y 14.

El régimen de duración reducida supuso un ahorro de 36.000 dólares en comparación con lo que costaría la terapia de 12 semanas tras el trasplante, afirmó el doctor Aqel, y los resultados del estudio confirmaron que el régimen acortado resultaba seguro y era muy eficaz.

Dos combinaciones de fármacos demostraron una elevada eficacia a la hora de curar la hepatitis C en personas que habían experimentado un fracaso de tratamiento con una combinación previa que contenía un inhibidor de la NS5A del virus de la hepatitis C (VHC), según los hallazgos procedentes de estudios realizados en Europa y Nueva Zelanda.

Los resultados presentados en la conferencia ofrecen la confianza a la gran mayoría de las personas con hepatitis C que experimentaron un fracaso con su primera combinación de tratamiento de que aún tienen una opción de curarse con un tratamiento posterior, sin que sea necesario incluir ribavirina en la combinación, un fármaco potencialmente tóxico.

Se administró la combinación triple compuesta por voxilaprevir/velpatasvir/sofosbuvir (Vosevi) a 427 personas que habían experimentado el fracaso de al menos un tratamiento con anterioridad. El 94% de las personas se curó la hepatitis C tras 12 semanas de tratamiento. El 4% de las personas participantes recibió también ribavirina.

El fracaso del tratamiento se produjo de forma más habitual cuando las personas estaban infectadas por el genotipo 3 del VHC o cuando presentaban un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, la eficacia del tratamiento no se vio afectada por la carga viral inicial del VHC, el régimen de antivirales de acción directa (AAD) que habían tomado con anterioridad o la existencia de cirrosis. La presencia de mutaciones de resistencia tampoco afectó a la eficacia del tratamiento.

Por su parte, otro estudio llevado a cabo en Nueva Zelanda analizó las respuestas al retratamiento con la combinación glecaprevir/pibrentasvir (Maviret) más sofosbuvir genérico administrada durante 16 semanas a personas que habían experimentado el fracaso de su primer régimen de tratamiento y cuyo virus presentaba mutaciones de resistencia a los inhibidores de la NS5A.

El estudio contó con la participación de 66 personas, de las que 51 habían completado el tratamiento en el momento en que se celebró la conferencia y se disponía de resultados de carga viral del VHC tras el tratamiento. Se comprobó que cincuenta de esas 51 personas se habían curado (98%).

El doctor Edward Gane afirmó que el mayor reto para curar a las personas cuyo tratamiento de primera línea había fracasado lo constituían los factores sociales y la falta de adherencia, más que la resistencia farmacológica. "El principal motivo del fracaso del tratamiento con AAD no es de tipo virológico", concluyó. Por tanto, más que preocuparse por la resistencia farmacológica o la conveniencia de incluir ribavirina en el tratamiento, los problemas que hay que abordar son la adherencia y la pérdida de seguimiento.

El doctor afirmó que los resultados del estudio ponen de relieve la necesidad de que las personas que reciben tratamiento frente a la hepatitis C dispongan de un apoyo integral que incluya intervenciones psicosociales, dispensación diaria para las personas usuarias de drogas o que toman terapia de sustitución con opiáceos y la existencia de programas de trabajo social que permitan entregar la medicación y hacer un seguimiento de las personas en la comunidad.