En el boletín de infohep de este mes se destacan las principales noticias procedentes de El Encuentro del Hígado (The Liver Meeting), la cita anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés), que tuvo lugar de forma virtual entre el 12 y el 15 de noviembre de 2021.

Marco Verch. Licencia Creative Commons.

Las personas que padecían cirrosis hepática mostraron unas respuestas más tardías y subóptimas tras recibir las vacunas de Pfizer o Moderna frente al SARS-CoV-2 en comparación con personas adultas sanas, según se desprende de los resultados de un estudio italiano. Además, las personas con cirrosis descompensada registraron unas respuestas significativamente más débiles que las que tenían cirrosis compensada, declaró el profesor Massimo Iavorone del Ca' Grande Ospedale Policlinico de Milán (Italia), durante El Encuentro del Hígado.

Se sabe que las personas con cirrosis presentan unas respuestas subóptimas a las vacunas frente al neumococo o la gripe. No obstante, se dispone de poca información respecto a la respuesta a las vacunas frente al SARS-CoV-2 de esta población, ya que los ensayos clínicos de las vacunas contaron con un número limitado de personas con enfermedad hepática crónica.

Con el fin de arrojar más luz sobre estas cuestiones, un equipo de investigadores italiano diseñó un estudio prospectivo observacional para observar las respuestas a la vacunación en todas las personas con cirrosis atendidas en el Ca' Grande Ospedale Policlinico que recibieron las vacunas de ARNm de Pfizer o Moderna frente al SARS-CoV-2.

En primer lugar, se determinaron los niveles de anticuerpos frente a la proteína de la espiga del SARS-CoV-2 a los 21 días de la primera vacunación, 21 días después de la segunda dosis y, por último, 133 días tras la segunda dosis. También se evaluaron los niveles de células T específicas del antígeno de la espiga del SARS-CoV-2 en los mismos momentos temporales.

En el estudio, participaron 182 personas con cirrosis (el 74% con cirrosis compensada) y 38 personas sanas en el grupo de control.

El 15% de las personas con cirrosis y el 31% del grupo de control habían estado enfermas por la COVID-19, de modo que en el análisis de los resultados se tuvo en cuenta el historial previo de infección por el SARS-CoV-2.

Los resultados del estudio desvelaron que las personas con cirrosis que no habían sufrido de forma previa la COVID-19 presentaban unos niveles de anticuerpos significativamente más bajos que el grupo de control después de cada dosis de la vacuna. Las que tenían antecedentes de la COVID-19 mostraron unos niveles de anticuerpos similares a los del grupo de control después de cada dosis de la vacuna.

El análisis multivariable mostró que los títulos de anticuerpos más bajos después de la segunda dosis estuvieron relacionados con un carcinoma hepatocelular activo o con un estado de inmunosupresión (tratamiento reciente con esteroides, linfoma o debido al VIH), mientras que los títulos de anticuerpos más elevados estuvieron asociados al uso de la vacuna Moderna o con un título de anticuerpos alto tras la primera dosis de vacuna.

El seguimiento 133 días después de la segunda dosis de 155 pacientes que presentaban cirrosis mostró que se infectaron por el SARS-CoV-2 cuatro personas que no habían tenido la COVID-19 con anterioridad. Todas estas personas experimentaron infecciones asintomáticas.

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Las personas con cirrosis hepática pueden requerir más tiempo para alcanzar la protección frente al SARS-CoV-2 –o frente al desarrollo de casos graves de la COVID-19– tras la vacunación, según las conclusiones de estudios de gran tamaño realizados en EE UU y Chile, cuyos resultados se presentaron en la conferencia.

Existe poca información respecto a qué impacto tiene la vacunación frente al SARS-CoV-2 a la hora de prevenir el desarrollo de casos graves de la COVID-19 en personas con cirrosis, ya que las personas con enfermedad hepática crónica fueron excluidas de los estudios realizados para la aprobación de las vacunas.

Sin embargo, dos estudios de gran tamaño arrojaron más luz sobre el impacto clínico de la vacunación en personas con cirrosis.

Binu V. John, de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami (EE UU), presentó los resultados del análisis de la cohorte Veterans Outcomes and Costs Associated with Liver disease (VOCAL), que realiza el seguimiento de aproximadamente 120.000 veteranos militares estadounidenses con cirrosis atendidos a través del sistema médico de Veterans Affairs (VA).

Los resultados del estudio también fueron publicados en la edición de octubre de JAMA Internal Medicine.

En el estudio se examinó qué protección ofrecía la vacuna frente a la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad grave. Para ello, se realizó el seguimiento de cuatro resultados clínicos: un resultado positivo en la prueba de PCR del SARS-CoV-2 28 días después de la primera dosis de la vacuna, un resultado positivo en la prueba de PCR 7 días después de la segunda dosis de la vacuna, y la hospitalización o muerte por COVID-19 28 días después de la primera dosis y 7 días después de la segunda dosis.

Se emparejó a las personas que recibieron las vacunas de Pfizer o Moderna con las personas del grupo de control atendiendo a la fecha de vacunación, la edad, el sexo, la raza, la etnia, las comorbilidades, el estado de la enfermedad hepática alcohólica y la puntuación en la escala Child-Pugh.

El análisis publicado incluyó a personas con cirrosis que recibieron la vacuna de Pfizer o de Moderna hasta el 17 de marzo de 2021, que no habían pasado la COVID-19 ni recibido un trasplante de hígado. Un total de 20.037 personas resultaron elegibles para el análisis y se emparejaron con una persona control no vacunada y con cirrosis.

No se apreciaron diferencias significativas entre participantes vacunados y no vacunados en cuanto a las tasas de infección por el SARS-CoV-2 hasta 28 días después de la primera dosis. Sin embargo, tras los primeros 28 días, la inoculación de una primera dosis de cualquiera de las vacunas consideradas se asoció con una reducción del 64,8% en el riesgo de infección. Siete días después de la segunda dosis de la vacuna, la recepción de cualquiera de las dos vacunas estuvo relacionada con una reducción del 78,6% del riesgo de infección.

No hubo diferencias entre personas vacunadas y no vacunadas en cuanto a las tasas de hospitalización en los primeros 28 días tras la vacunación, pero la recepción de una primera dosis de vacuna se asoció con una reducción del 100% en el riesgo de hospitalización o muerte por la COVID-19 más de 28 días después de la vacunación, al igual que el hecho de recibir una segunda dosis.

Al restringir el análisis a las 3.142 personas con cirrosis descompensada, la recepción de la primera dosis de la vacuna se asoció a una reducción del 50,3% en el riesgo de infección más de 28 días después de la vacunación, y a una reducción del 100% en el riesgo de hospitalización o muerte por la COVID-19. Los autores señalan que este resultado debe confirmarse en otras poblaciones debido a las bajas tasas de eventos de infecciones y hospitalización (un caso de infección en el grupo de vacuna y dos en el grupo de control tras 28 días, y una hospitalización en el grupo de control).

En el caso de las personas con cirrosis compensada, una primera dosis de vacuna redujo en un 66,8% el riesgo de infección tras 28 días.

Los autores del estudio señalan que la falta de protección frente a la infección en los 28 días posteriores a la primera dosis entra en contraste con la mayor eficacia observada en los ensayos clínicos de las vacunas de Pfizer y Moderna. Como explicación, sugieren la posibilidad de que las personas con cirrosis presenten una inmunidad humoral deteriorada o retardada, lo que pone de relieve la importancia de mantener medidas preventivas estrictas frente a la infección hasta que se haya completado el ciclo de vacunación.

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Las tasas de realización de pruebas y de tratamiento de las hepatitis víricas disminuyeron de forma significativa en el año 2020 como consecuencia de la pandemia de COVID-19, según las conclusiones de un sondeo realizado en 31 centros hepáticos de los cinco continentes. El descenso de las tasas de realización de pruebas y de inicio del tratamiento supone un retraso en el progreso hacia la eliminación de la hepatitis C, afirmó la profesora María Buti, del Hospital Universitario Vall d'Hebron, de Barcelona (España). Esta profesora presentó los resultados del sondeo en El Encuentro del Hígado.

Las medidas para frenar la pandemia de la COVID-19 han dado lugar a la realización de importantes ajustes en los servicios médicos, como la realización de consultas online en lugar de presenciales, la cancelación de intervenciones quirúrgicas y la reducción al mínimo de la atención médica presencial no urgente en muchos entornos. Sin embargo, la pandemia ha tenido un impacto diverso según el tipo de servicios. Así, por ejemplo, en el ámbito del VIH en Europa, los servicios de tratamiento se han visto menos afectados que los servicios de pruebas diagnósticas.

Para evaluar el impacto de la pandemia sobre la atención de las hepatitis víricas, un grupo europeo de expertos hepáticos diseñó una encuesta por Internet, que fue enviada a los miembros de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés), a expertos internacionales en hepatitis y a unidades hepáticas en Europa.

A la encuesta respondieron 37 centros hepáticos (20 en Europa y 17 en otras regiones del mundo), de los cuales 31 proporcionaron datos completos.

El estudio reveló que se produjo un descenso en las evaluaciones ambulatorias, las pruebas de confirmación de la infección crónica y el inicio de nuevos tratamientos de la hepatitis B y C, lo que supone un nuevo reto para alcanzar los objetivos de eliminación de la hepatitis vírica para 2030.

Según la profesora Buti, será necesario realizar más estudios para analizar las tendencias a largo plazo en cuanto a la derivación, realización de pruebas y tratamiento de las hepatitis víricas.

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Se ha observado un descenso de la prevalencia mundial de la hepatitis C desde el año 2015, debido, en parte, al mayor acceso al tratamiento con antivirales de acción directa. A pesar de ello, se ha diagnosticado a menos de una de cada cuatro personas con hepatitis C, hecho que impide que millones de personas se puedan curar de la infección, según declaró en la conferencia Sarah Blach, líder del grupo de VHC en la Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades (CDA, en sus siglas en inglés).

Estos hallazgos proceden de un estudio que utilizó un modelo matemático de las epidemias de hepatitis C en 110 países, a partir de los datos (tanto publicados como sin publicar) sobre prevalencia de la hepatitis C, la carga de la enfermedad y la cascada de atención, y fue llevado a cabo por la Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades.

Dicho estudio fue diseñado para evaluar el progreso mundial en la eliminación de la hepatitis C desde el año 2015.

La estimación mundial del número de personas con infección crónica por hepatitis C revela que se ha producido un descenso de la prevalencia desde 2015, pasando de 63,7 millones a 56,9 millones de personas. Los autores rebajaron su anterior estimación sobre la prevalencia en 2015 tras tener en cuenta la actualización de las estimaciones de prevalencia en Egipto, Brasil y Nigeria, así como de los nuevos datos procedentes de la República Democrática del Congo, todos los cuales muestran una cifra inferior a las estimaciones previas.

Se calcula que, desde 2015, aproximadamente 7,5 millones de personas han adquirido hepatitis C, se ha producido el fallecimiento de 5,5 millones de personas con hepatitis C y unos 8,8 millones de personas se han curado de esta infección gracias al tratamiento.

La prevalencia de hepatitis C es más elevada en las regiones de Europa oriental, Asia central y en Pakistán (donde al menos el 1,3% de la población vive con hepatitis C). Sin embargo, más de la mitad de las personas con hepatitis C residen en cinco países: China, India, Pakistán, la Federación Rusa y EE UU.

El número de personas que iniciaron el tratamiento frente a la hepatitis C alcanzó su valor máximo en 2019, cuando alrededor de 2,9 millones de personas comenzaron a tomarlo, de las que 1,9 millones vivían en Egipto. De hecho, más de un tercio de todos los tratamientos iniciados entre 2015 y 2020 correspondieron a dicho país.

Las conclusiones del estudio de la Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades prevén que aproximadamente un millón de personas comenzarán el tratamiento con antivirales de acción directa cada año durante el resto de la década, una cifra que no basta para alcanzar el objetivo mundial de eliminación de la hepatitis C que prevé que se trate al 80% de las personas elegibles para el año 2030. La doctora Blach declaró que, para alcanzar dicha meta, es necesario tratar a 9 millones de personas anualmente hasta 2030.

Si no se diagnostica a las personas con hepatitis C, seguirán sin poder ser tratadas; sin embargo, los datos procedentes de los países apuntan a que menos de una de cada cuatro personas con hepatitis C crónica ha recibido dicho diagnóstico. Se calcula que, en los países de ingresos elevados, vivían unos 6 millones de personas con hepatitis C en 2020. La Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades estima que el 47% ya han sido diagnosticadas.

“Las bajas tasas de diagnóstico y la ausencia de programas de cribado a gran escala siguen constituyendo un obstáculo para la eliminación [de la hepatitis C]", concluyó la doctora Blach.

El número de personas que recibieron antivirales de acción directa (AAD) para tratar la hepatitis C se ha venido reduciendo de forma constante desde un valor pico de 164.000 personas logrado en 2015, alcanzando un mínimo durante la pandemia de la COVID-19, según un estudio elaborado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) y presentado en la conferencia.

"Resulta fundamental aumentar el número de personas que puedan acceder a las pruebas y al tratamiento de la hepatitis C para salvar vidas y prevenir la transmisión de esta infección mortal, aunque curable", afirmaron representantes de los CDC en un comunicado de prensa.

La estimación de los CDC es que alrededor de 2,4 millones de personas estaban viviendo con hepatitis C en EE UU entre 2013 y 2016.

Eyasu Tehale, junto con un equipo de colegas de los CDC, se basó en los datos de demandas de prescripción para estimar el número y las características de las personas que recibían tratamiento desde la aprobación de los primeros AAD de nueva generación en EE UU, a finales de 2013.

Según la base de datos de demandas de prescripción de IQVIA, un total de 843.329 personas inició un tratamiento con AAD entre 2014 y 2020. En torno al 60% eran hombres. No obstante, la cifra real de personas que iniciaron la terapia sería superior, ya que los datos no incluyen todas las farmacias minoristas, la venta por correo y las farmacias de atención a largo plazo (LTC, en sus siglas en inglés), ni tampoco el sistema sanitario de Veterans Affairs.

Algo más de 109.000 personas recibieron tratamiento en 2014, al mejorar la disponibilidad de los AAD. Esta cifra se elevó a más de 164.000 personas en 2015, lo que vendría a ser la consecuencia de la acumulación de personas que esperaban por un tratamiento más sencillo y eficaz. Entre 114.000 y 134.000 personas fueron tratadas anualmente entre 2016 a 2019. No obstante, esta cifra se redujo hasta unas 84.000 personas en 2020, el primer año de la pandemia de la COVID-19.

A pesar de que, en promedio, se han tratado unas 120.000 personas cada año, este número queda muy por debajo de las 260.000 personas que las Academias Nacionales de Ciencia y Medicina estiman que deberían tratarse cada año para conseguir que la hepatitis C deje de constituir una amenaza para la salud pública en 2030.