В этом месяце информационный бюллетень «Инфогеп» освещает ключевые новости со  Встречи гепатологов 2020 г. - ежегодного форума Американской ассоциации исследователей болезней печени (AASLD), которая проходила с 13 по 16 ноября.

Слайд: Герд Альтманн / Pixabay

Декомпенсированный цирроз печени, алкогольный гепатит и гепатоцеллюлярная карцинома повышают риск смерти или тяжелого протекания КОВИД-19 среди лиц с хроническими заболеваниями печени, в то время как  другие заболевания печени не являются отягощающими факторами, по данным многоцентрового американского исследования, представленного на встрече AASLD 2020, прошедшей в виртуальном режиме в ноябре этого года.

Эти данные были получены при проведении одного из самых обширных исследований, проанализировавшего исходы инфекции КОВИД-19 среди всех зарегистрированных на сегодняшний день пациентов с заболеваниями печени.

Предыдущие исследования показали, что цирроз печени повышает риск повреждения печени на фоне КОВИД-19 и риск смертельного исхода по причине КОВИД-19.

Проанализировав исходы 867 случаев инфекции КОВИД-19 у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями печени в Соединенных Штатах, Ния Адениджи из Стэнфордского университета сообщила о том, что 60% пациентов были госпитализированы и было зарегистрировано 114 случаев смертельных исходов.

Наиболее распространенными формами заболеваний печени среди участников этого исследования были неалкогольная жировая болезнь печени (приблизительно 60%), вирусный гепатит С (приблизительно 22%), алкогольный гепатит (14%) и вирусный гепатит В (7%).

Около 26% пациентов имели признаки цирроза печени. Почти в 60% случаев выявлялась компенсированная стадия цирроза печени.

Декомпенсированный цирроз печени и алкогольный гепатит повышали риск смертельного исхода, необходимости в стационарном лечении, госпитализации в отделение интенсивной терапии и необходимости в проведении искусственной вентиляции легких. Гепатоцеллюлярная карцинома повышала риск смертельного исхода, но не приводила к повышению частоты госпитализации в отделение интенсивной терапии или к необходимости в искусственной вентиляции легких.

«Врачам нужно позволить более широко использовать консультации по телефону для пациентов с хроническими заболеваниями печени, чтобы снизить риск их заражения КОВИД-19, кроме этого пациенты с хроническими заболеваниями печени должны стать приоритетной группой населения для вакцинации против КОВИД-19,» - сказала Ниа Адениджи.

Жировая болезнь печени на фоне избыточной массы тела в большей степени повышает риск тяжелого течения КОВИД-19 - по данным анализа среди британского населения с положительным результатом тестирования на SARS-CoV-2. Избыточный вес сам по себе не повышал частоту госпитализации лиц с КОВИД-19, хотя жировой гепатоз на фоне ожирения удваивал риск симптоматического течения болезни и повышал в три раза риск госпитализации с тяжелым течением КОВИД-19 - доложила на Встрече Адриана Рока, представитель компании «Perspectum».

Избыточная масса тела и жировая болезнь печени тесно связаны. Ожирение относится к известным факторам риска тяжелого течения КОВИД-19, в то время как роль жировой болезни печени в качестве независимого отягощающего фактора при КОВИД-19 неясна. Исследования предоставляют противоречивые данные.

Например, исследование в Китае показало, что жирная болезнь печени значительно повышала риск тяжелого течения КОВИД-19 у госпитализированных лиц.

Хотя исследования, учитывающие генетические маркеры жировой болезни печени и проводимые среди обширного населения, не нашли подтверждающих данных об увеличении степени этого риска.

Для уточнения этой информации возникла необходимость в проведении более обширных исследований, изучающих взаимосвязь между жировым повреждением печени, избыточной массой тела и тяжестью КОВИД-19.

С этой целью компания «Perspectum» использовала данные Британской Био-Базы Данных.

Среди 41 791 человек, прошедших сканирование печени, 931 подверглись тестированию на SARS-CoV-2, при этом у 106 человек тест оказался положительным. Из них 48 человек были госпитализированы по причине КОВИД-19. Среди госпитализированных лиц с тяжелым течением инфекции значительно преобладали представители мужского пола, лица с повышенным индексом массы тела и жировым повреждением печени (превышающего 5%).

При проведении дополнительного анализа, подразделившего всех участников на группу лиц с содержанием жира в печени ниже или выше 10%, ученые выявили, что жировое повреждение 10% печени и выше оказалось одним из самых сильных прогностических факторов госпитализации пациентов с тяжелым течением КОВИД-19. Индекс массы тела отражался на степени риска симптоматического течения болезни и в гораздо меньшей степени на частоте госпитализации.

На основании анализа участников Био-Базы Данных Великобритании, компания «Perspectum» подсчитала, что приблизительно у 7,3 миллионов (11%) жителей Великобритании содержание жира печени составляет 10% и выше, а индекс массы тела составляет 30 и выше.

«Эти данные имеют огромное значение как для общественного здравоохранения, так и для социально-экономического уровня населения», - сказала Адриана Рока. Следует принять во внимание необходимость в проведении лечебно-профилактических мероприятий либо посредством рекомендаций по изменению образа жизни, либо при помощи инновационных методов лечения жировой болезни печени.

Доктор Сунил Соломон, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, представляет результаты исследования «МИНМОН». © the Liver Meeting Digital Experience™ 2020

Лечение вирусного гепатита С без контрольных посещений врача в ходе лечения - безопасно и приводит к высокому уровню излечения пациентов, согласно данным международного исследования, представленного на Встрече гепатологов.

Исследование «MINMON» (МИНМОН) было разработано для изучения тактики проведения лечения ВГС среди населения с низким уровнем дохода на фоне расширения доступа населения к противовирусным препаратам прямого действия.

Модель лечения ВГС «Просто и Безопасно», заключающаяся в сокращении до минимума частоты посещения пациентами клиник, потенциально позволяет повысить охват населения лечением.

Участники исследования получали комбинированный препарат «софосбувир / велпатасвир» с фиксированной дозой активных ингредиентов по схеме 1 раз в день в течение 12 недель, на протяжении которых они посещали клинический центр всего дважды: первый раз для анализов крови и получения медикаментов на весь курс терапии, и второй раз для проведения контрольного анализа на вирусную нагрузки через 12 недели после завершения лечения. Участники получали консультацию по телефону на 4 неделе терапии для оценки уровня их приверженности к приему препарата и для оценки тяжести возможных побочных эффектов, а также на 22 неделе исследования с целью напоминания участникам о последнем посещении клиники.

95% участников исследования добились устойчивого вирусологического ответа на лечение (были излечены). Не наблюдалось существенной разницы в уровне вирусологического ответа среди всех подгрупп участников исследования за исключением лиц в возрасте 20 - 29 лет (8% участников), у которых уровень устойчивого вирусологического ответа упал до 85%.

Абигейл Адамс из группы «Task Force for Global Health», Атланта (внизу справа) и Президиум Заседателей Эпидемиологии Гепатита С на Встрече Гепатологов © the Liver Meeting Digital Experience™ 2020

Во всем мире в 2019 году около 1,1 миллионов смертельных случаев возникло по причине вирусных гепатитов в 2019, при этом показатель смертности по причине вирусного гепатита С все еще растет, несмотря на наличие доступа к противовирусным препаратам прямого действия - по данным исследования «Global Burden of Disease» (Глобальное Бремя Заболеваний),  представленного в этом месяце на Встрече гепатологов.

Анализ показал, что немногие страны находятся на пути к достижению 10% снижения смертности по причине вирусных гепатитов с 2015 по 2020 г., что является промежуточной задачей на пути к полной ликвидации гепатитов к 2030 году.

Только 4 страны – Литва, Молдова, Россия и Украина – находятся на пути к достижению этой цели по гепатиту С.

25 стран находятся на пути к выполнению промежуточной цели 2020 года в отношении гепатита B, главным образом в Центральной и Западной Африке. Бангладеш, Индия и Россия также выполнять эту задачу.

Смертность по причине гепатита С главным образом сконцентрирована в 20 странах, на долю которых приходится 76% смертельных исходов от гепатита С во всем мире, при этом более половины всех случаев смерти в мире по причине гепатита С приходится на 5 стран – Китай, Индия, США, Япония и Египет.

Смертность от гепатита В также имеет тенденцию к концентрации в определенных регионах. В 2019 году 81% смертельных случаев приходился на долю 20 стран, при этом более половины смертельных случаев по причине гепатита В приходилось на долю двух стран - Китай и Индия.

Немногие страны с высоким уровнем смертности населения по причинам, связанным с гепатитом В, находятся на пути к достижению промежуточных целей 2020 года, при этом в большинстве из них наблюдается повышение уровня смертности на 5 - 11% по сравнению с 2015 годом. Только две страны с высоким уровнем смертности по причине гепатита В - Демократическая Республика Конго и Россия - находятся на пути к достижению целей 2020 года.

Мэйдлин Ади, Институт Аналитических Технологий при Массачусетской больнице общих заболеваний. © the Liver Meeting Digital Experience™ 2020

Противовирусные препараты прямого действия, используемые при вирусном гепатите С, в некоторых странах могут привести к экономической выгоде в течение 5-10 лет, особенно, если странам удастся договориться о снижении цен на препараты - по результатам исследования, представленного на Встрече гепатологов.

Мэйдлин Ади (Институт Аналитических Технологий при Массачусетской больнице общих заболеваний) представила результаты сравнительного исследования с участием 158 стран о финансовой выгоде использования противовирусных препаратов прямого действия для лечения гепатита С.

На основании доступных для исследователей данных, только в 11 странах цены на противовирусные препараты прямого действия находятся в пределах цен, позволяющих добиться финансовой выгоды в течение пяти лет; среди этих стран - Чили, Белоруссия, Казахстан, Украина, Индия и Пакистан. Немногим странам удалось договориться о ценах, которые позволят добиться выгоды в течение десяти лет.

В ходе исследования было выявлено, что, в то время как лечение в странах с высоким уровнем дохода населения (Западная Европа, Северная Америка, Австралазия, Южная Корея и Япония) может стать экономически выгодным в течение пяти лет при стоимости лечения от $2001 до $9500 за курс терапии, в странах со средне-высоким уровнем дохода населения (Аргентина, Чили, Мексика, Турция, Россия и Малайзия)  для достижения экономической выгодности в течение пяти лет стоимость курса терапии не должен превышать $1001 - $2000.

Для Китая, Ирана и Таиланда - стран с высокой пораженностью населения гепатитом С  - стоимость курса терапии должна находиться в пределах от $501 до $1000, чтобы стать экономически выгодным. В нескольких крупных странах со средним уровнем дохода населения и с высоким уровнем пораженности населения гепатитом С (Бразилия, Египет, Индия, Индонезия и Украина) стоимость курса терапии должна быть в пределах $150 - $500, чтобы стать экономически выгодным.

Слайд: Елена Сушитская / Shutterstock.com

Тенофовир алафенамид (ТАФ; Вемлиди) высоко эффективен для профилактики вирусного гепатита В (ВГВ) у беременных женщин с высоким уровнем вирусной нагрузки ВГВ, согласно результам исследований, представленных на конференции.

Вертикальный путь передачи вирусного гепатита В (от матери ребенку) является наиболее распространенным путем передачи ВГВ во всем мире. Риск передачи ВГВ от матери ребенку находится в пределах 70 - 90% среди женщин с высокой вирусной нагрузкой или с положительным ядерным антигеном (HBe-антиген), согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

ВОЗ недавно обновила свои рекомендации по перинатальной профилактике ВГВ, и теперь рекомендует назначать беременным женщинам с высоким уровнем вирусной нагрузки (200,000 МЕ/мл или выше) тенофовир-профилактику по крайней мере с 28 недели беременности до родов.

ТАФ является обновленной формулировкой тенофовира, которая оказывает меньшую токсичность на почки и костную ткань, чем ТДФ (тенофовир дизопроксил фумарат).

В обоих исследованиях ТАФ снижал концентрацию ДНК ВГВ в крови, при этом не наблюдалось ни одного случая передачи гепатита B и никаких серьезных побочных реакций ни у беременных, ни у новорожденных.

Несмотря на то, что оба исследования подтвердили безопасность и эффективность ТАФ для профилактики передачи ВГВ от матери ребенку, его использование с этой целью может быть ограничено высокой стоимостью препарата. ТАФ - препарат производимый Гилеад Саэнсис (Gilead Sciences) - все еще находится под патентной защитой, в то время как дженерики ТДФ во многих странах уже доступны по цене £2 (US$3).

Несмотря на то, что нуклеозид/нуклеотидные аналоги противовирусных препаратов, используемых для лечения хронического гепатита В не приводят к полному излечению, во многих случаях можно безопасно прервать их прием - заявили исследователи на Встрече гепатологов.

Руководства по лечению ВГВ отличаются в рекомендациях о прекращении лечения. Оба руководства по лечению ВГВ - Американской (AASLD) и Европейской (EASL) Ассоциации Исследователей Заболеваний Печени  - говорят, что для пациентов с положительным ядерным (HBeAg) антигеном можно принять во внимание прерывание терапии при возникновении у них сероконверсии HBeAg и при неопределяемой ДНК ВГВ нагрузке по крайней мере на протяжении 6 - 12 месяцев, однако рецидив инфекции - частое явление. Для пациентов с положительным ядерным антигеном (HBeAg), AASLD рекомендует прекратить лечение после полного исчезновения поверхностного антигена (HBsAg), в то время как EASL рекомендует прекратить лечение через три года после вирусной супрессии при гарантированной возможности в проведении пристального наблюдения.

В рамках двух исследований, результаты которых были представлены на Встрече гепатологов, проводилось наблюдение за лицами, прекратившими прием антивирусной терапии.

Профессор Нора Терролт из Университета Южной Калифорнии сообщил о результатах исследований, в ходе которых сравнивались исходы лечения среди пациентов, которым назначался либо только тенофовир либо тенофовир в комбинации с пегилированным альфа-интерфероном. Через четыре года терапии участники с низким уровнем ДНК ВГВ, без признаков цирроза печени и с негативным ядерным антигеном (HBeAg) могли прекратить лечение. Лечение возобновлялось при устойчивом повышении уровня печеночных ферментов, повышении ВГВ вирусной нагрузки или при появлении признаков декомпенсации цирроза печени.

Через 4 года проведения терапии 105 человек соответствовали критериям прерывания лечения. Среди них, через 48 недель после прекращения терапии, 30% участников из группы монотерапии и 39% участников из группы комбинированной терапии имели признаки неактивной формы хронического гепатита В.

Второе исследование с участием 1337 человек с хроническим гепатитом В, принимающих либо тенофовир либо энтекавир в среднем на протяжении 6 лет, выявило, что 47 человек прекратили прием препарата.

6 человек возобновили терапию по причине возникновения рецидива виремии (выше 2000 МЕ/мл) или при повышении уровня АЛТ, превышающего верхнюю границу нормы в два раза. Только у одного участника из этой группы наблюдалось полное исчезновение поверхностного антигена (HBsAg).

Исследователи заключили, что прекращение противовирусной терапии возможно и безопасно через четыре года ее проведения у большинства лиц, соответствующих критериям прекращения терапии.

Экспериментальная терапевтическая вакцина NASVA, стимулирующая иммунный ответ к 2 различным антигенам вируса гепатита В (ВГВ), приводила к снижению уровня поверхностного антигена ВГВ, при этом у нескольких участников исследования наблюдалась устойчивая клинико-лабораторная ремиссия через 18 месяцев наблюдения - согласно докладу, прозвучавшему на Встрече гепатологов.

В отличие от широко используемой профилактической вакцины против ВГВ, NASVAC предназначена для лечения лиц с хроническим течением ВГВ. Интраназально применяемая вакцина содержит оба антигена ВГВ -  поверхностный (HBsAg) и сердцевинный антиген (HBcAg). Комбинация антигенов стимулирует выработку антител к поверхностному антигену (анти-HBsAg антитела) и Т-клеточную активность против вируса.

Исследование приводит результаты по данным 55 человек, каждый из которых получил 10 доз вакцины и наблюдался в течение 18-месяцев. Среди большинства участников наблюдалось умеренное снижение уровня поверхностного антигена (HBsAg), при этом у 6 участников исследования наблюдалось его полное исчезновение к концу 18-месячного периода наблюдения, что расценивается исследователями в качестве функционального излечения ВГВ.

Исследователи заключили, что «...назальная вакцина NASVAC может стать эффективным и безопасным методом иммунной терапии для достижения функционального излечения...» пациентов с хроническим гепатитом В.